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LE NEPHROLOGUE ET COCKCROFT

2008-10-09T21:50:00.002+02:00

UN SPECIALISTE QUI SERT A QUELQUE CHOSE

Alain Meyrier, consultant dans le service de néphrologie de l’Hôpital Pompidou, a écrit un éditorial dans le numéro du 27 février de la Revue du Praticien Médecine Générale[1] qui met du baume au cœur dans l’esprit de ses futurs correspondants en raison du ton et de l’humour qu’il a employés tout autant que des informations qu’il délivre.

Que dit-il ? Qu’il reçoit trop souvent des patients chez qui on découvre une insuffisance rénale sur la seule foi de la formule de Cockcroft. Et qui donne des conseils judicieux. Etonnant, non ?

Je résume l’affaire : Pour que la formule de Cockcroft fournisse une valeur proche de 100 mL/mn chez une personne âgée (même 60 ans) il faudrait que la créatininémie atteigne des valeurs très basses, ce qui ne s’observe que chez des gens très dénutris, à la masse musculaire misérable, puisque la source de la créatinine est le muscle squelettique. L’auteur ajoute avec humour : ces personnes sont certainement malades, mais pas des reins…

Conclusions pratiques : la clairance de la créatinine baisse avec les années avec une créatininémie à peu près normale ; si vous avez un doute : faites une bandelette urinaire et échographiez les reins : l’absence de protéinurie et une écho rénale normale confirment l’absence de néphropathie et éviteront d’encombrer les consultations de néphrologie.

L’intérêt de la formule de Cockcroft est aussi d’indiquer de se méfier des produits à élimination rénale comme la digitaline ou les aminoglycosides… Quant au patient diabétique : méfiez-vous de la metformine.

Ah, encore une chose,le titre de son article était : Cockcroft, que de C l’on commet en ton nom.

[1] Meyrier A. Cockcroft, que de C l’on commet en ton nom. Rev Prat MG 2007;21 (n°760/761):201

AVRIL 2007

CHOISIR UN CORRESPONDANT

2008-10-09T21:41:00.003+02:00

A QUI ADRESSER UN PATIENT

Il est assez difficile de prescrire ses correspondants en DCI et il est tout aussi difficile de connaître leurs excipients.

N’oublions pas que la majorité des adressages de patients se fait pour des raisons loco-régionales plus que pour des raisons de compétence. Le malade ayant sa part de responsabilité lui qui, comme disait Kouchner, peut faire 50 kilomètres pour acheter sa moquette, mais refuse de faire la même distance pour être opéré de l’appendicite. Les excipients des correspondants, toutes choses supposées égales par ailleurs (c’est à dire le principe actif), sont très importants au même titre que le conditionnement mais il ne faut pas confondre les bons et les mauvais excipients : comme je le dis souvent à mes malades, « Il vaut mieux aller voir un bon médecin désagréable qu’un mauvais médecin aimable » mais les deux qualités sont souhaitables. Qu’est-ce qu’un bon spécialiste ? Qu’est-ce qu’un mauvais spécialiste ?

Il peut s’agir d’un pur problème de compétence mais les études randomisées sur les spécialistes ne courent pas les rues…

La lettre du spécialiste est un bon moyen d’évaluation (mais il vient après coup) et il serait normal que le courrier d’adressage fût de qualité.

L’adressage aux correspondants est un sujet majeur des réunions de pairs car cela permet de discuter non seulement de la personnalité du correspondant éventuel (la forme pharmaceutique ou la couleur de la gélule ou la praticité du blister) mais aussi de ses pratiques (validité du diagnostic, traitements proposés, conseils délivrés) et de ses propres adressages.

L’adressage des spécialistes à un autre spécialiste est aussi un critère crucial : quand le cardiologue adresse au pneumologue, pourquoi le fait-il ? Pour la SCP ou pour la santé du patient (les dépassements d’honoraires sont un point important à considérer tant pour le spécialiste consulté que pour les futurs adressages) ?
Dans quel (le) hôpital / clinique adresse-t-il la patient ? Pour quelles raisons ? Et en a-t-il informé le médecin traitant auparavant ?

Tout MG ne peut pas avoir d’avis sur tout et, notamment, sur le degré de compétence réelle de ses correspondants : il ne peut être le spécialiste en toute matière sinon celui de son patient.

Prenons l’exemple des stents actifs dont l’usage et les indications ont fait l’objet de recommandations (et de réévaluation ) par la FDA [1] et de commentaires (un peu orientés par les fabricants de matériel mais pas inintéressants à lire) sur le site de theheart.com [2]. En résumé (pour votre cardiologue correspondant ou pour le service d’urgence où votre malade pourrait être adressé) êtes-vous certain que les indications de la pose de stent actif sont respectées (c’est hors indications, selon les recommandations de la FDA, que les complications sont les plus fréquentes) ? Etes-vous au courant de la qualité et de la longueur du traitement antiagrégant ? Réponse : six mois au moins d’aspirine / clopidogrel et plus si possible (un an probablement).
[1] http://www.fda.gov/cdrh/news/010407.html

[2] (http://www.theheart.org/article/760859.dothe heart.org

AVRIL 2007

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

2008-10-09T21:29:00.000+02:00

QUAND EN FINIRA-T-ON AVEC LE THS FRANCAIS ?

1 ) Je voulais glisser un mot ici de la controverse sur le THS entre Dupagne, éminent MG, et Rozenbaum, éminent gynécologue. Tout est bien qui finit bien : le Tribunal, mais pas le Conseil de l’Ordre dont nous dirons ici combien il est honnête, respectueux, politiquement correct et jamais avare de commentaires et de décisions allant dans le sens du bien des patients et des malades (ouf), a reconnu que Rozenbaum était bien sous influence et qu’il donnait des avis non indépendants en raison des subventions qu’il reçoit de l’industrie pharmaceutique. Que notre collègue Dupagne n’avait dit tout haut que ce que tout le monde pensait tout bas. Qui en avait douté ?

2) Une nouvelle analyse issue du Women’s Health Initiative Study (n= 27000) [1] ne tranche pas sur le fait se savoir si le début du THS tôt après la ménopause (<> 19 ans). En revanche les auteurs en tirent deux confirmations : a) dans les trois groupes le risque cardiovasculaire est accru ; b) le THS doit être utilisé à court-terme pour soulager les symptômes vasomoteurs modérés à sévères mais plus au long cours dans le but de réduire le risque cardiovasculaire.

3) C’EST CLAIR ? ROZENBAUM

[1] JAMA article (Free abstract; full text requires subscription) http://click2.nejm.org/cts/click?q=227;223918;%2BE65oRMnAbNyJjGJqtk5XyPhYbkC2s%2BX%2BWwuVZo0oIk%3D

AVRIL 2007

ANTIDEPRESSEURS

2008-10-09T21:26:00.000+02:00

Article intéressant sur les antidépresseurs ; il s’agit malheureusement d’une étude rétrospective (mais ça vaut mieux que rien) parue dans le numéro du 3 février du British Medical Journal (quand allez-vous consulter régulièrement cette remarquable revue généraliste ?) http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7587/242 qui dit que la venlafaxine est associée de façon consistante à des risques de suicide réussis plus élevés qu’avec le citalopram, la fluoxetine et la dothiepin.

Je vous propose maintenant la version non politiquement correcte de cette affaire : l’Effexor entraîne plus de suicides réussis que le Zoloft, le Prozac ou le Prothiaden. Dans cet article on n’a rien sur le seropram mais on sait que les Autorités américaines avaient prévenu les utilisateurs chez les enfants comme chez les adultes.

AVRIL 2007

PAS DE STATINES CHEZ LES FEMMES DE PLUS DE 65 ANS

2008-10-09T21:18:00.000+02:00

Controverse dans Lancet à propos du bénéfice que l’on pourrait tirer de l’usage des statines chez les femmes et chez les personnes âgées de plus de 65 ans !

Sur les sept études randomisées de prévention primaire chez les femmes et les neuf chez les plus de 65 ans, aucune n'apporte la preuve du bénéfice des statines dans ces conditions.

En matière de mortalité totale, aucune différence n'est notée chez les femmes et les plus de 65 ans. Les événements sont significativement réduits sous statine, mais seulement de 1,5 % en valeur absolue. « C'est peu, il faut traiter 67 personnes pendant cinq ans pour éviter un événement » résument les commentateurs du Lancet, les Drs J Abramson (Harvard Medical School, Boston) et J Wright (University of British Columbia, Vancouver) qui demandent une révision des recommandations du National Cholesterol Education Program de 2001 . A suivre.(l'article n'est plus disponible en ligne).

Commentaire personnel : les râleurs de tous poils qui critiquent les programmes de limitation des prescriptions de statines par la CPAM et refusent, pour cette raison et pour d’autres, et accusent, pour cette raison et pour d’autres, de recevoir les DAM dans leurs cabinets, et qui hurlent contre les médecins conseils qui marchent à le prime (sans compter le mépris dans lequel ils les tiennent), et qui considèrent que la maîtrise comptable remplace la maîtrise médicalisée, feraient mieux de lire ces critiques et de regarder leurs dossiers et le nombre de prescriptions de statines qui, selon, ces commentaires (encore critiqués et criticables et pas seulement par les lobbyistes de l’industrie pharmaceutique), seraient peu justifiées. Je l’ai fait, mes amis, et je puis vous dire, sans autoflagellation et sans autocritique excessive, que je pourrais faire mieux et qu’il y a encore du boulot. A vos dossiers !

AVRIL 2007

LE DIABETE EN MEDECINE GENERALE

2008-10-09T21:08:00.000+02:00

EXPERTISE INTERNE ?

Un article récent paru dans la Revue du praticien Médecine Générale [1] (n°756/757 du 30 janvier 2007) donne pour le moins à penser.

Un questionnaire postal pour lequel 73 MG de la région lilloise ont répondu (sur 170 contactés) montre que si 85 % des MG se disent bien informés sur les recommandations officielles sur le diabète, ils invoquent les raisons suivantes pour leur non suivi : en majorité les MG ne prescrivent pas par oubli
qu’il s’agisse de l’HbA1c (54 %), du bilan lipidique (52 %), de la créatininémie (59 %), de la microalbuminurie (77 %), de l’ECG (50 %)ou du FO (61 %) !
Le reste est à l’avenant.

Les MG aimeraient un carnet de suivi du diabétique (78 %). On croit rêver ! Ceux-là mêmes qui étaient contre les carnets de santé veulent un carnet de suivi. Ils n’ont pas de dossiers pour leurs patients ? Ils n’ont pas de formulaires informatisés ?

Commentaire : Plutôt que de lancer des anathèmes sur tous les médecins parce qu’ils ne prescrivent pas en dci (Prescrire) ou de défendre tous les médecins quoi qu’ils fassent dans leur pratique (les syndicats), ne pourrait-on pas réfléchir sur les raisons qui empêchent les médecins généralistes (cette enquête ne concernait qu’eux) de prescrire des dosages d’hémoglobine glyquée ou de rechercher une microalbuminurie chez leurs patients diabétiques. Faut-il installer des radars automatiques dans les cabinets de médecins car, même en les prévenant, dans une enquête, ils n’en font pas plus ?…

Dans cette affaire il n’est pas question d’agiter des chiffons rouges comme ceux de la non prescription en dci (encore que le fait de s’intéresser à la prescription des examens complémentaires et à la façon dont ils sont pratiqués pourrait entraîner les MG à mieux prescrire…) ou du rôle de Big Pharma dans la non prescription de critères de substitution (alors que les visites médicales sont pleines de diminution de l’HbA1C et de la microalbuminurie… à tort ou à raison, on en conviendra…), il faut, au contraire, s’interroger sur

1) le manque de formation des MG,

2) leur manque de FMC autoévaluée,

3) leur incompétence,

et 3) leur manque d’intérêt pour leur métier…

Car, qu’y a-t-il de plus important que de s’occuper des patients ALD diabétiques ? Qu’y a-t-il de plus important que de passer du temps avec de tels malades ? Qu’y a-t-il de plus exaltant que de s’entretenir avec eux et de leur expliquer les enjeux de leur maladie pour laquelle on dispose de temps ?… Sont-ce des questions de morale qui ne doivent pas être posées ? Si des MG ne sont pas capables de s’intéresser à des malades qui représentent un enjeu majeur de santé publique, il n’y a plus qu’à tirer l’échelle…

[1] Charlet E, Jourdain M, Hannequart Ph. Suivi du diabète de type 2. Enquête auprès de 170 médecins généralistes lillois. Rev Prat Med Gen 2006;20:109-11

AVRIL 2007

KETEK/ TELITHROMYCINE : STOP !

2008-10-09T21:03:00.000+02:00

LE KETEK EST A ECARTER !

Je vous propose de lire un commentaire fait par un ex membre de la FDA et qui vient d’être publié dans le New England Journal of Medicine [1].

Aujourd’hui 23 cas d’atteintes hépatiques sévères et 12 cas de défaillance hépatique, dont 4 fatales, ont été attribuées au Ketek. A la fin de 2006, Ketek a été impliqué dans 53 cas d’effets hépatotoxiques. La FDA n’a changé les que 16 mois après que les premiers cas d’atteintes hépatiques ont été connus. Le retrait de deux indications, sinusite bactérienne aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique, pour lesquelles l’efficacité de Ketek n’a jamais été démontrée n’est survenu que le 12 février 2007, seulement un jour avant l’audition de Ketek devant le Congrès.

Cet article insiste également sur toutes les « anomalies » relevées dans le suivi des études cliniques par Sanofi-Aventis et le fait que le Congrès ait mis en route deux enquêtes sur l’acceptation par la FDA de données frauduleuses de sécurité d’emploi et d’essais menés dans des conditions inappropriées pour obtenir la mise sur le marché…
Nous y reviendrons.

[1] http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/16/1601?query=TOC l’accès est free.

AVRIL 2007

SINUSITE CHEZ LES BRITISH

2008-10-09T20:58:00.000+02:00

Cela ne vous étonnera pas : les Britishs sont assez mesurés dans le traitement de la sinusite aiguë (définie comme inférieure à 4 semaines) [1].

Voici ce que dit cet article : la base du traitement est le soulagement symptomatique par les antalgiques ; peu d’arguments plaident en faveur de l’utilisation d’antihistaminiques, de corticoïdes intra nasaux, de douches nasales ou de vasoconstricteurs. Un certain nombre d’études supportent l’usage d’antibiotiques avec une différence de 3 à 5 % de taux de guérison par rapport au placebo et ce, d’autant plus que les symptômes étaient sévères et persistants (> 5 jours). L’amoxicilline et le coamoxiclav, tout comme les céphalosporines et les macrolides sont considérés comme efficaces bien que les deux derniers pourraient avoir moins d’effets indésirables. Des topiques corticoïdes en spray pourraient avoir un effet additif.

Quelles sont, selon cet article, les raisons d’adresser le patient à un ORL ? (on rappelle ici que le système de santé anglais est bien différent du système français puisque les ORL sont avant tout des chirurgiens et qu’ils exercent à l’hôpital) : signes unilatéraux (en particulier polype ou masse), saignement, diplopie ou ptose oculaire, paresthésie maxillaire, écoulement oculaire ou œdème, suspicion de complication intra craniale ou intra orbitaire, patient immunodéprimé.

Commentaire : le tout antibiotique mérite d’être revisité, même dans le cadre des sinusites aiguës. Il faut aussi se rappeler, qu’en dehors des complications, on a le temps. Que les ORL ont un rôle de conseil à jouer et ce, d’autant plus que vous les connaissez et que vous connaissez leur modération…

[1] http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7589/358 Je suis désolé mais il n’est plus possible de se connecter à cet article sans abonnement au BMJ online dont le prix a été multiplié par plus de deux depuis l’an passé (70 €) !

AVRIL 2007

PARACETAMOL : S'EN MEFIER

2008-10-09T20:54:00.000+02:00

Intéressant article dans Médecine de février 2007 à propos de la sécurité d’emploi du paracétamol.

Majoration des effets des antivitamines K : plusieurs études montrent qu’il existe une relation dose-dépendante entre l’élévation de l’INR et la prise de paracétamol. Une étude française en cross-over randomisée en double-aveugle versus placebo indique que l’augmentation de l’INR serait maximale au 4° jour de traitement par le paracetamol (à 4 g / jour).

Quelles doses ? Des études rapportées dans le Lancet [1] indiquent que le paracétamol est la principale cause d’insuffisance hépatique aiguë, pathologie gravissime puisque plus de 85 % des patients atteints non transplantés décèdent. Une étude randomisée paracetamol vs placebo a montré que même en dessous de 4 g / j , le tiers des volontaires sains augmentait son taux d’ALAT de plus de 3 fois (jusqu’à 8 fois chez 27 % d’entre eux) alors qu’aucun sujet n’était atteint dans le groupe placebo. Se méfier donc des patients, notamment alcooliques, tabagiques, consommateurs de paracetamol et prenant des médicaments potentiellement hépatotoxiques.
Plus de diantalvic ! Plus de paracetamol ?

[1] Jalan R et al. Paracetamol: are therapeutic doses entirely safe ? Lancet 2006;368:2195-6

AVRIL 2007

AERATEURS TRANSTYMPANIQUES

2008-10-09T20:46:00.000+02:00

PAS DE YOYOS CHEZ LES ENFANTS QUI PARLENT ET QUI ENTENDENT BIEN

La tympanoplastie est un sujet controversé.
Des auteurs américains de Pittsburgh [1] ont réalisé un essai dont je ne peux vous faire lire que l’abstract [2] pour des raisons d’abonnement.
Une étude précédente avait montré que chez des enfants de trois à six ans présentant une otite moyenne (depuis plus de 90 jours si elle était bilatérale et plus de 135 jours si elle était unilatérale) l’implantation randomisée immédiate ou différée de yoyos ne montrait pas de différence significative sur des critères neurocognitifs entre les deux groupes.
Cette nouvelle étude a suivi 391 des 429 enfants de la cohorte originale ; l’appréciation comportait développement de la parole et du langage, intelligence, progrès scolaire, et attitudes des enfant s vis à vis de leurs parents et des enseignants, et, encore une fois il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes.

Conclusion : si le débat n’est pas clos, notamment chez les enfants qui ont un léger retard de parole avec un déficit d’au moins 40 dB…méfions-nous des ORL qui prennent les tympans des enfants pour des aires de jeux et d’honoraires.

[1] Paradise JL et al. Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age. N Engl J Med 2007 Jan 18; 356:248-61.
[2] [Medline abstract]

AVRIL 2007

SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE

2008-10-09T20:42:00.000+02:00

EDITORIAL AVRIL 2007

Ainsi, par la grâce d’une décision administrative, me suis-je réveillé un matin spécialiste en médecine générale. Je me suis enrichi en dormant. Ne croyez surtout pas que j’aie fait quelque chose de plus depuis l’obtention de mon diplôme de médecin en 1979, que je le doive à un quelconque mérite, que j’aie travaillé un peu plus mon mental, que j’aie passé un examen, pas plus un concours, que je me sois formé depuis ma sortie (lointaine) de la Faculté, que j’aie suivi des cours particuliers avec Acadomia, que la Faculté m’ait enseigné quelque chose de nouveau, non, je suis devenu un SPECIALISTE par la Grâce d’une décision politique. Comme Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir j’exerçais donc une spécialité sans le savoir.
Pour obtenir cette spécialisation on nous demande d’écrire au Conseil de l’Ordre que nous pratiquons la Médecine Générale de façon exclusive. Ca veut dire quoi faire de la médecine générale de façon exclusive ? Existerait-t-il un corpus de Médecine Générale ? Ca se saurait. On peut certes lire sur ce sujet des déclarations d’intention d’ordre général mais où sont les études sur le contenu pour une spécialité qui n’a pas de contenant ? Faire de la médecine générale de façon exclusive, est-ce ne pas faire de cardiologie, pas de dermatologie, pas de pneumologie, que sais-je encore ? Non, il est possible, si j’ai bien compris que l’exclusivité signifie n’être ni homéopathe, ni mésothérapeute, ni régimologue, ni ostéopathe, ni naturopathe voire ni psychothérapeute jungo-freudien. En tous les cas il semble s’agir de raisons négatives car les raisons positives seraient de promettre de se conformer aux recommandations exclusives et validées par l’HAS et les Comités Centraux de la SFMG et de La Revue Prescrire réunis, les nouveaux spécialistes y sont-ils prêts ?
Je suis donc surpris (mais ravi) d’être un spécialiste et de l’avoir été sans le savoir. Du moment que je ne suis pas Le Médecin Malgré Lui, mieux vaut se réjouir avec tous les Thomas Diafoirus de la terre généraliste. D’amour belle MG vos yeux me font mourir. Peu importe que la spécialité Médecine Générale soit si peu enseignée, si peu publiée, si peu confrontée, si peu spécifique, si peu représentée, si peu théorisée au contraire de la prose moliéresque… En quoi ma nouvelle compétence va-t-elle changer quelque chose à mes habitudes ? Vais-je devoir me conformer à l’idéal du spécialiste (nœud papillon, dépassements, Porsche…) ? Ou dois-je seulement me gargariser de mon titre ronflant en l’inscrivant en lettres d’or sur ma plaque ou au frontispice de mes ordonnances ? Sans compter ma maman qui va enfin pouvoir être fière et parler à ses copines d’un fils qui cote en Cs… Il est vrai que les conséquences de cette « reconnaissance » vont être multiples et variées : les syndicats de spécialistes vont englober tout naturellement les syndicats de médecins généralistes, adieu MG France, FMF, EG… Les cabinets de médecine générale vont être enfin fréquentés par des porteurs de maladies et non plus par de vulgaires patients imaginaires sans étiquette à brandir comme preuves de leur effective participation au parcours de soins...
Elle est pas belle, la vie ?