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Méningite C : des éléments pour décider ou non de vacciner. Par CMT.

2011-11-13T09:59:00.006+01:00

Docteurdu16. Je vous propose donc une contribution du docteur Claudina Michal-Teitelbaum sur la vaccination contre la méningite C. Un état de l'art que vous ne trouverez pas ailleurs.

Une campagne agressive de Pfizer pour promouvoir le vaccin contre la méningite C. Pour qui sont les bénéfices ?

Claudina Michal-Teteilbaum

Certains ont pu être surpris voire choqués ou effrayés en allant au cinéma, par un petit film qui prend le spectateur non averti au dépourvu par sa brutalité. Il s’agit d’un film destiné à promouvoir la vaccination par le vaccin contre le méningocoque C chez les 15-24 ans que voici http://www.youtube.com/watch?v=0fhmnTAZsI8 .

Il est difficile de parler de « sensibilisation » au sujet de ce film car on est plutôt dans l’intimidation et la culpabilisation. Des jeunes adultes, qui viennent de faire la fête, subissent un interrogatoire serré de type policier. Les comportements naturels à cet âge, comme s’embrasser, s’amuser ensemble, sont présentés comme dangereux et culpabilisants. Il y a comme des relents de puritanisme dans ce film : la méningite est une sorte de châtiment divin frappant à l’improviste les débauchés insouciants. Et c’est bien ce à quoi on pouvait s’attendre de la part d’un laboratoire américain comme Pfizer.

Pfizer se substitue ainsi aux pouvoirs publics comme agent de prévention et, outre ce film plutôt effrayant, des dépliants de la même tonalité sont distribués aux médecins et des publicités se référant au film s’étalent sur les magazines pour adolescents.

La raison de cette campagne est que, malgré l’avis favorable du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en juin 2009, à la généralisation du vaccin contre le méningocoque C chez tous les enfants et adolescent de 12 mois à 24 ans et le remboursement des vaccins par la Sécurité Sociale, la couverture vaccinale (proportion de la population visée qui est effectivement vaccinée) en France reste faible puisque seuls 35% des enfants de 2 à 4 ans seraient vaccinés et 12% des 11-16 ans d’après l’Association Française de Pédiatrie.

Cet avis venait contredire un précédent avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) du 8 mars 2002 http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_080302_meningo_conjugue.pdf qui refusait la généralisation du vaccin contre le méningocoque C compte tenu de la rareté des infections invasives dues au méningocoque C (faible incidence). Les autres raisons invoquées par le CSHPF pour ce refus étaient le taux d’incidence très variable d’un département à l’autre et l’incertitude sur le risque de substitution des souches de méningocoque C par d’autres souches de méningocoque après vaccination. Ce premier avis de 2002 a été complété par un autre, en date du 27 juin 2003, http://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a_mt_270603_meningoc.pdf qui précisait les circonstances d’utilisation des différents types de vaccin chez les populations présentant des facteurs de risque de méningite http://www.med.univ-rennes1.fr/sisrai/dico/S736.html , à savoir les sujets ayant un déficit immunitaire comme ceux présentant un déficit en properdine, les sujets aspléniques (sans rate) et les sujets présentant un déficit de la fraction terminale du complément. La vaccination était aussi recommandée chez les sujets contacts http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/2011-DGS-meningo.pdf ou habitant la même zone que les cas de méningite.

Quelques notions sur les méningocoques

Le méningocoque C est une bactérie dont le réservoir exclusif est l’homme. Le « portage » de la bactérie se fait au niveau de la muqueuse du nasopharynx.

On admet qu’il y a environ 10% de porteurs en moyenne dans la population. Il s’agit de porteurs sains car ils ne développent pas la maladie. La proportion de porteurs est moindre aux âges extrêmes et maximale entre 15 et 24 ans où elle dépasserait 30%. Le portage est aussi plus fréquent chez des personnes vivant en communauté comme les militaires.

La transmission de la bactérie peut avoir lieu lors de contacts rapprochés par le biais des gouttelettes de salive projetées lors de la toux, par le baiser, ou entre membres d’une même famille.

Dans un très petit nombre de cas, essentiellement pendant l’hiver, et probablement le plus souvent en raison de l’existence de certains facteurs de risque (tels la virulence propre à la souche, l’immunodépression, le tabagisme actif et passif, la promiscuité, l’âge, une infection récente des voies respiratoires supérieures) la transmission de la bactérie par contact rapproché peut déclencher une bactériémie (passage de la bactérie dans le sang) qui peut provoquer ou non une septicémie (réaction inflammatoire brutale de l’organisme à la dissémination d’un germe pathogène par voie sanguine) ou une méningite (inflammation des méninges). Dans ces deux cas on parle d’ d’infections invasives à méningocoque (IIM). Celles-ci font l’objet d’une déclaration obligatoire (DO) par les médecins et d’un suivi spécifique sur le plan épidémiologique par le réseau EPIBAC de l’INVS. Les prélèvements bactériens réalisés sur les malades sont adressés à un Centre National de Référence (CNR) situé au sein de l’Institut Pasteur.

En fonction de la bactérie détectée lors d’un épisode de méningite ou de septicémie et du nombre de cas déclarés, des mesures de prévention http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2011/02/cir_32603.pdf appelées prophylactiques, parfaitement codifiées, comme la distribution d’antibiotiques et la vaccination, sont mises en place afin de limiter le risque de survenue de nouveaux cas.

On distingue deux formes cliniques des infections invasives à méningocoque de gravité inégale. On considère que la forme classique, la méningite, représente environ 70% des cas et a une mortalité de 5 à 6%. La forme septicémique, qui se manifeste généralement par un purpura (tâches rougeâtres et disséminées sur la peau) qui peut prendre la forme d’un purpura fulminans qui peut être mortel en 24h, représente environ 24% des cas et a une mortalité de 35% en moyenne (Van Deuren 2000). http://cmr.asm.org/cgi/content/abstract/13/1/144

Les cas secondaires, c'est-à-dire les personnes contaminées par un malade, restent rares, de l’ordre de 2%. A savoir que pour 50 malades on aura une seule personne contaminée par l’un d’entre eux, grâce aux mesures préventives prises lors de la détection d’un cas. L’élargissement progressif au cours du temps des campagnes de vaccination à des communautés de plus en plus grandes n’ont pas modifié cette proportion.

Le nombre de cas d’infections invasives à méningocoque C (IIM C) ne cesse de diminuer depuis 2002 et est passé de 250 à 135 cas estimés en 2009 soit une diminution de 46% en 7 ans. Cette diminution est en réalité plus importante si on considère que le nombre de cas aurait dû augmenter mécaniquement compte tenu de plusieurs facteurs tels que l’élargissement des critères de déclaration à deux reprises en 2002 et en 2006 http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/enteteweb.htm , l’introduction de nouvelles techniques diagnostiques (PCR) et l’augmentation du nombre de naissances.

Les méningites à méningocoque C représentent en moyenne seulement 30% des méningites à méningocoque, le sérogroupe le plus fréquent en France étant le sérogroupe B qui représente environ 60% des cas de méningite à méningocoque.

L’ensemble des méningites à méningocoque représentent, pour leur part, environ 30% de toutes les méningites . Elles arrivent en deuxième position après les méningites à pneumocoque qui sont les plus nombreuses et représentent désormais, après l’introduction du vaccin Prevenar en France à partir de 2001, plus de la moitié des cas de méningite .

Ainsi, sur l’ensemble des méningites faisant l’objet d’un suivi épidémiologique par EPIBAC, moins de 10% sont des méningites à méningocoque C.

En 2009 il y avait 135 cas d’IIM C soit 2 cas par million d’habitants ou 0,215 pour 100 000. C'est-à-dire 8,2% des cas sur un total de 1648 cas de méningite, dont 831 cas de méningite à pneumocoque (EPIBAC) http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm

D’après les données de l’INVS http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/default.htm le taux de guérison dans le cas des IIMC est en moyenne depuis 1995 de 74% (près des ¾ des cas), le taux de mortalité est de 16%, et il existe des séquelles dans 5% des cas. Dans 5% des cas l’issue n’est pas connue. Il est important de le préciser car les chiffres qui circulent, ceux mis en avant par les laboratoires pharmaceutiques en particulier, sont souvent fantaisistes.

Le vaccin contre le méningocoque C est l’un des quatre vaccins inclus dans le calendrier vaccinal avec une recommandation de vaccination systématique du nourrisson ou de l’ adolescent entre 2003 et 2009. Ces quatre vaccins sont le vaccin contre le pneumocoque et le vaccin contre l’hépatite B en 2003, le vaccin contre le papillomavirus humain en 2007, et le vaccin contre la méningite C en 2009.

Le nombre de vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, polio) ou recommandés à titre systématique chez l’enfant et l’adolescent est ainsi passé de huit à douze en quelques années entre 2003 et 2009 (1). Ces quatre vaccins ciblaient auparavant des populations présentant des facteurs de risque pour les maladies concernées. Il n’y avait aucune justification épidémiologique à la généralisation de ces vaccins puisqu’ il s’agissait de maladies rares, dont le nombre de cas était souvent en diminution, ou qui ne concernaient que très rarement les enfants, comme c’est le cas pour l’hépatite B en France, qui concerne rarement les enfants et pour laquelle plus de 80% des porteurs nouvellement dépistés de l’infection (présence de l’Ag HBs) sont nés en dehors de la France métropolitaine (http://www.invs.sante.fr/behweb/2011/01/pdf/BEHWeb1_2011.pdf )

Or, plus on vaccine largement une population, plus on lui fait courir les risques inhérents à tout vaccin comme à tout médicament, tandis que les bénéfices attendus sont d’autant plus faibles que la maladie est rare dans la population visée.

Pour comprendre les raisons de ce brusque engouement vaccinal, il faut les rechercher ailleurs que dans les bénéfices attendus pour la santé publique.

Petit panorama du marché des vaccins

Les années 1990 et 2000 ont été des années fastes pour les affaires au sein de l’industrie pharmaceutique. Ces années ont été marquées par une course au gigantisme par le biais d’une cascade de fusions-acquisitions.

L’industrie pharmaceutique est réputée pour sa solidité dans le milieu des affaires et a traversé la crise mondiale de 2008 sans encombre comme le montre un article de La Tribune http://www.latribune.fr/journal/archives/edition-du-2810/business-industrie/19705/la-crise-economique-epargne-la-pharmacie-.html

Suite au développement de firmes gigantesques, le marché des vaccins se trouve ainsi concetré à 80% entre les mains des cinq grandes firmes, que sont Pfizer, Novartis, Sanofi-Aventis, Merck, et GSK. Ces cinq firmes se situent aux six premiers rangs du classement des firmes pharmaceutiques selon le chiffre d’affaires. http://pharmactuposition.blogspot.com/2011/06/top-cinquante-mondial-2011-laboratoires.html

A elles seules, elles représentent le quart du chiffre d’affaires des ventes mondiales de médicaments soit 216 milliards sur 870 milliards de dollars en 2010. Leur chiffre d’affaires conjoint représente autant que le Produit Intérieur Brut de l’Egypte, qui se situe au quarantième rang mondial.

Pfizer est une société américaine et la première multinationale pharmaceutique au monde. Son chiffre d’affaires 2010, de 58,5 milliards, dépasse de près de 40% celui de Novartis , firme suisse, qui est deuxième avec 42 milliards de chiffres d’affaire. Tandis que Sanofi-Aventis est quasi ex aequo avec Novartis (cocorico … ?).

En 2009 Pfizer a racheté Wyeth, un autre laboratoire pharmaceutique, pour la modique somme de 68 milliards de dollars avec un prêt de 22 milliards accordé par les banques. C’était un achat stratégique car un des principaux attraits de Wyeth était de posséder les brevets de deux vaccins, et non des moindres, le Prevenar 7 contre le pneumocoque et le Meningitec, contre la méningite C.

Le Prevenar n’était rien moins que le premier vaccin blockbuster, à avoir dépassé en peu de temps le milliard de dollars de chiffres d’affaires. Il reste toujours en tête des ventes des vaccins, et son chiffre d’affaires mondial 2010 était de 3,7 milliards de dollars soit presque le quart du chiffre d’affaires de l’ensemble des ventes de vaccins dans le monde, qui était de 16 milliards de dollars cette année là. Le succès du Prevenar ne se dément pas malgré un bénéfice de plus en plus douteux pour la santé publique. http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/10/10/12851-meningite-pneumocoques-gagne-terrain-france

En raison du succès du Prevenar, et aussi du Gardasil, qui a lui aussi dépassé le milliard de chiffre d’affaires, les laboratoires et le marché se sont enthousiasmés pour ce nouvel Eldorado qu’est le marché des vaccins, possible source de profits mirobolants.

Les vaccins présentent en outre de très gros avantages du point de vue des firmes pharmaceutiques. http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/le-marche-du-siecle_482905.html?p=2

Ils ne peuvent pas être copiés

Ils nécessitent très peu d’investissements en marketing, dès lors qu’ils sont recommandés par les autorités sanitaires

Ils dégagent des fortes marges bénéficiaires

Ils peuvent faire l’objet de publicité directe au public en France, au nom de leur intérêt en termes de prévention

Les perspectives de croissance du marché des vaccins sont considérées comme très exaltantes par le milieu des affaires, de l’ordre de 10% par an. Les firmes pharmaceutiques ne misent pas que sur l’innovation, mais misent beaucoup aussi sur leur capacité à faire pression sur les autorités sanitaires pour étendre les indications des vaccins qui génèrent des bénéfices. Ce fut le cas pour le Gardasil aux Etats Unis, désormais aussi agréé par la FDA chez les garçons de 9 à 26 ans en prévention des verrues génitales et du cancer de l’anus. Et les négociations sont en cours pour le Prevenar dont l’AMM va être étendue aux adultes de plus de 50 ans par l’Agence Européenne du Médicament (EMA) après l’avis positif du CHMP (Comité pour les Produits Médicaux à usage Humain) en septembre 2011 (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001104/smops/Positive/human_smop_000294.jsp&mid=WC0b01ac058001d127)

et par la Food and Drug Administration (FDA). Ceci pourrait générer un chiffre d’affaires supplémentaire de 1,5 milliards pour le Prevenar (http://www.pharmactua.com/2010/le-vaccin-prevenar-13-de-pfizer-pourrait-generer-15-milliards-de-ventes-supplementaire-en-sattaquant-au-marche-des-adultes/)

Certains prévisionnistes estimaient que le marché des vaccins pouvait se développer pour passer de 16 milliards en 2010 à 52 milliards de dollars de chiffres d’affaires en 2017.

Mais ces prévisions enthousiasmantes de croissance ne pourront se réaliser qu’à condition de vendre de grandes quantités de vaccins. Et de les faire payer très cher.

Cela semble d’autant plus aisé à réaliser que le marché des vaccins, détenu à 80% par cinq très grosses firmes, s’avère être de moins en moins concurrentiel et que les accords de coopération entre grandes firmes sont nombreux. Comme dans le cas de Sanofi-Pasteur MSD qui est une coentreprise (joint-venture) possédée à parts égales par MSD et Sanofi-Aventis, consacrée uniquement aux vaccins, et chargée de la production du Gardasil en Europe.

Cette absence de concurrence, plus que les coûts de production, explique l’augmentation déraisonnable des prix unitaires des vaccins.

De fait, l’expansionnisme vaccinaliste des firmes pharmaceutiques s’est fait uniquement « au profit » des pays développés, et, malgré, une progression de 70% du chiffre d’affaires mondial de la vente des vaccins en quatre ans entre 2006 et 2010, les vaccins pédiatriques de base sont de moins en moins accessibles aux pays pauvres. Les raisons de cela sont analysées par ce document édité par l’OMS https://extranet.who.int/aim_elearning/fr/finance/market.pdf . Ces raisons sont claires : moins de concurrence, une plus grande taille des producteurs et une plus grande recherche de bénéfices ont abouti à une augmentation des prix des vaccins pour les pays pauvres et à un déséquilibre financier des organismes chargés de les acheter pour le compte de ces pays, comme le GAVI http://fr.gavialliance.org/apropos/index.php

Cette situation de pénurie et de dépendance des pays à faible revenu en matière de vaccins vis-à-vis des grands laboratoires n’est pas tout à fait due au hasard. Elle a été organisée au sein de l’OMC (Organisation Mondiale du Commerce) à travers les accords ADPIC/TRIPS (Accord sur les aspects des Droits à la Propriété Intellectuelle qui touchent au Commerce) qui ont permis aux laboratoires pharmaceutiques de faire pression pour imposer aux pays pauvres des législations strictes sur la propriété intellectuelle limitant, pour ces pays, les possibilités d’importation de médicaments meilleur marché fabriqués par des pays émergents. Cela au nom de la préservation de la capacité d’innovation des firmes pharmaceutiques (publication PATH/OMS 2009, https://extranet.who.int/aim_elearning/fr/vaccines/mening/assessVaccine/vaccines.pdf ).

L’actuel procès de Novartis contre l’état indien est directement lié à ces accords. En prenant pour prétexte la protection du brevet d’une fausse innovation, une version du Glivec (un anticorps monoclonal), Novartis tente de remettre en cause la loi indienne face à la Cour Suprême indienne. Cette loi permet à l’Inde, grâce à une certaine souplesse sur le droit à la propriété intellectuelle, de fabriquer des médicaments à bas prix pour de nombreux pays pauvres que les laboratoires pharmaceutiques négligent car ces pays ne sont pas solvables.

Les firmes qui détiennent le marché des vaccins ne sont pas exactement des enfants de cœur et on peut s’alarmer du rôle croissant que leur accordent les pouvoirs publics et qu’elles s’octroient elles-mêmes dans l’ »éducation des patients » et dans les « campagnes de prévention » qui s’adressent au public et parfois même aux enfants et adolescents, comme c’est le cas pour la campagne orchestrée par Pfizer.

Toutes ces firmes ont été lourdement condamnées, notamment pour publicité mensongère ou illégale concernant leurs médicaments aux Etats Unis. Pfizer totalise quelques trois milliards de dollars d’amendes (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ ) . Et une publicité mensongère de Baxter concernant le Neisvac a été interdite par la direction de l’AFSSAPS http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000642388&dateTexte

D’ailleurs, une part de plus en plus importante de l’activité du Haut Comité de Santé Publique est désormais consacrée à réglementer pour éviter les abus des laboratoires pharmaceutiques en matière de publicité et pas moins de quatre réunions de commissions sur 14 ont été consacrées à cela depuis début 2011. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=1&menu=09

Les vaccins contre le méningocoque C

Trois vaccins contre le méningocoque C sont actuellement commercialisés en France. Le Méningitec de Pfizer est le plus prescrit par les pédiatres, le Neisvac de Baxter est utilisé par les collectivités et dans les campagnes de vaccination autour des cas de méningite. Le troisième vaccin est le Menjugatekit de Novartis.

Ces vaccins sont appelés vaccins polyosidiques conjugués car ils contiennent des protéines adsorbées sur l’adjuvant à base d’aluminium afin de renforcer la réponse immunitaire. Les protéines sont des toxines diphtériques ou tétaniques (CRM 197 pour le Méningitec). Ils contiennent aussi des polysaccharides, c'est-à-dire des glucides complexes qui sont des fragments de la capsule de certaines souches de méningocoques de type C qui jouent le rôle d’antigène (voir la composition du Meningitec) http://www.informationhospitaliere.com/medicamentsDetails0.php?id=11406

Ces vaccins ont succédé aux vaccins polyosidiques non conjugués qui ne stimulaient l’immunité qu’à très court terme car celle-ci ne persistait qu’à peine pendant un à deux ans.

Les nouveaux vaccins conjugués, commercialisés à la fin des années 90, ont été utilisés pour des gigantesques campagnes de vaccination sans qu’il y ait d’évaluation de leur efficacité par des essais cliniques, cette évaluation étant impossible à faire en raison de la rareté même de la pathologie visée.

Pour évaluer leur efficacité on s’est donc uniquement fondé sur la mesure des variations des taux d’anticorps dirigés contre les fragments capsulaires du méningocoque C dans le sang après vaccination.

Efficacité constatée à court terme dans les pays à forte incidence de l’infection invasive à méningocoque C

La vaccination par les vaccins contre le méningocoque C a débuté en Europe entre la fin des années 1990 et le début des années 2000 dans les pays à forte incidence pour le méningocoque C.

Les cinq premiers pays à avoir instauré une vaccination généralisée des nourrissons et adolescents ont été la Grande Bretagne (novembre 1999), l’Irlande du Nord (octobre 2000), l’Espagne (octobre 2000), la Belgique (décembre 2001) et les Pays Bas (septembre 2003). Ces cinq pays avaient une incidence des infections invasives à méningocoque C (IIM C) allant de 1,9 (la Belgique) à 4 (Irlande) pour 100 000 et étaient classés parmi les pays à forte ou très forte incidence pour l’ensemble des cas de méningite à méningocoque tous sérogroupes confondus ainsi que pour l’incidence des IIM C. L’incidence actuelle en France de la méningite C est faible, de 0,215 pour 100 000, soit environ dix à vingt fois inférieure à celle de ces pays au moment du lancement des campagnes de vaccination.

Efficacité de la vaccination

La mesure de l’efficacité devrait prendre en compte le caractère variable et cyclique de l’épidémiologie du méningocoque C et la comparabilité des chiffres d’un pays à l’autre

Il est difficile d’évaluer l’efficacité du vaccin de manière précise à cause du caractère cyclique de l’évolution de l’incidence des IIM C dans le temps. Il existe périodiquement des pics d’incidence des infections invasives à méningocoque, et ceux-ci peuvent survenir tous les 20 à 30 ans.

Or, dans les pays où la vaccination généralisée a été mise en place au début des années 2000, une diminution de l’incidence pour le sérogroupe B a été constatée, moins importante que celle du sérogroupe C, mais signifiant probablement que l’on était à la phase descendante du cycle. Il est donc difficile d’évaluer la part de la diminution des cas d’IIM C qu’on peut attribuer au vaccin.

D’autant que dans certaines régions comme le pays de Galles, le nombre de cas à IIM C avait déjà été très bas dans le passé.

Number of laboratory reports* of Neisseria meningitidis, Type B and C, in Wales: 1975-2010 data (CSF and blood specimens only)

Certains pays européens n’ayant pas mis en place la vaccination, tels que la Grèce, la Suisse, le Danemark, la Norvège ont connu une réduction de l’incidence globale des infections invasives à méningocoque de l’ordre de 50%, entre 1999 et 2006. C'est-à-dire une réduction aussi importante que les pays qui avaient mis en place une vaccination systématique contre le méningocoque C . D’autre part,l’incidence globale moyenne des infections à méningocoque dans les pays européens ayant mis en place la vaccination généralisée était de 2,5 à 3 pour 100 000 en 2006, tandis que l’incidence moyenne des pays n’ayant pas mis en place la vaccination était de 0,5 à 1 pour 100 000 (rapport EU-IBIS, système européen de surveillance des infections bactériennes invasives ) http://www.hpa-bioinformatics.org.uk/euibis/documents/2006_meningo.pdf.

De plus, les chiffres ne peuvent pas être comparés d’un pays à l’autre.

En 2002 par exemple, 2818 cas de méningite ont été déclarés en Angleterre et au Pays de Galles, mais seulement 923 ont été confirmés en laboratoire et présentés dans les statistiques officielles, soit 32% des cas déclarés. En France, sur 672 cas estimés, 610 ont été confirmés en laboratoire, soit 89% des cas estimés.

Une étude http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=586 publiée par Eurosurveillance (Trotter, 2005) montre qu’il existe une grande variabilité de la prise en compte des chiffres et du recueil des cas entre les pays européens et montre que l’Angleterre était, entre 1982 et 1995, le pays qui sous-estimait les le plus les chiffres de la méningite, tandis que la France progressait fortement dans la prise en compte des notifications entre 1996 et 2000. Le Royaume Uni est le pays qui a débuté la vaccination en premier et dont les chiffres officiels d’incidence de l’IIM C sont considérés comme les plus faibles d’Europe, d’après l’EU-IBIS. L’incidence de l’IIM C en 2006 pour les autres pays européens ayant débuté la vaccination à la même période était proche de 1 par million, tandis qu’elle était officiellement de 1 pour 2 millions au Royaume Uni.

L’efficacité du vaccin à court et moyen terme pour réduire le nombre de cas est donc probable mais elle a surtout été constatée dans des pays à forte ou très forte incidence pour la méningite C et a nécessité des campagnes de vaccination très massives. En Grande Bretagne, 33 millions de doses de vaccins ont été utilisées depuis 1999.

Donc, les recommandations officielles actuelles de vaccination systématique du nourrisson et de l’adolescent en France se basent sur une comparaison des chiffres d’incidence de la méningite C avec les pays ayant introduit cette vaccination alors même que ces chiffres ne peuvent pas être comparés. Néanmoins, si l’on prend malgré tout en considération les chiffres officiels de 2006, la différence du nombre de cas d’IIM C entre la France et ces pays est de l’ordre de 1 cas par million.

Pour qu’une campagne de vaccination ait un rapport bénéfice/risque favorable, il faudrait donc que les effets indésirables graves soient largement inférieurs à 1 pour 1 million.

Efficacité variable en fonction de l’âge et déclin de l’immunité vaccinale avec le temps

Le Royaume Uni a choisi et conservé un schéma à trois doses, plus coûteux et entraînant plus de risques d’effets secondaires chez de très jeunes nourrissons puisque la vaccination doit se faire à 4, 6 et 13 mois conjointement à d’autres vaccins. Un essai clinique de phase 4 publié en 2010 (Perrett 2010) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20459323 a montré que la majorité des enfants de 6 à 12 ans vaccinés de cette manière n’étaient plus immunisés. Cela nécessite donc un rappel. Les enfants anglais devraient donc recevoir au moins 4 doses de vaccins contre la méningite C entre la naissance et six ans si l’on veut maintenir chez eux un taux d’anticorps protecteur.

La Belgique wallonne a choisi, en 2002, de vacciner les enfants entre un et cinq ans, dans un premier temps, puis ceux de 12 à 24 mois. Cela se rapproche davantage du schéma français qui propose de vacciner les enfants et adolescents entre 1 et 24 ans. Selon le rapport annuel 2010 du Centre National de Référence Belge http://bacterio.iph.fgov.be/reporting/reportspdf/RapportAnnuelMeningo2010.pdf le nombre de cas de méningite C est en augmentation et est passé de 7 cas en 2009 à 10 cas en 2010 . La population de la Belgique est de 11 millions d’habitants. Cela représente donc 0,09 cas pour 100 000 soit la moitié des cas français.

Sur les 10 cas de 2010, 7 se sont produits avant 19 ans. Globalement, en Belgique, le nombre de cas de méningite à méningocoque est revenu au niveau où il était au début des années 90.

Tout cela indique qu’une seule dose de vaccin ne serait pas suffisante pour maintenir une immunité durable. Comme on pouvait s’y attendre, il faudrait donc faire des rappels.

La pharmacovigilance et les effets secondaires connus

La tendance actuelle dans les milieux des autorités sanitaires est un peu schizophrénique. Elle consiste à déclarer que tout médicament ou vaccin peut comporter des effets secondaires tout en s’efforçant de les minimiser ou de les nier lorsqu’ils surviennent.

Les insuffisances du système de pharmacovigilance ont été dénoncées par un rapport de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires sanitaires) http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_RM2011-103P_pharmacovigilance.pdf de juin 2011, où était cité le Pr Bégaud qui constatait que : « (...) au fil du temps, par méconnaissance des règles de base des probabilités et, sans doute, sous pression de la pharmacovigilance industrielle, les observations douteuses ont été peu à peu considérées comme des cas peu démonstratifs, voire dans lesquels la responsabilité du médicament ne pouvait pas décemment être retenue. Ceci a pu justifier de les retirer des séries d’observations présentées au Comité Technique ou à la Commission Nationale de Pharmacovigilance ou, en tout cas, des calculs de « risque », amputant ainsi le numérateur observé d’une bonne part de son effectif (rappelons que la cotation douteuse est de loin la plus fréquemment observée en routine avec la méthode française) »

Ainsi, non seulement la sous notification due au fait qu’il s’agit de déclarations spontanées n’est pas prise en compte, mais les effets secondaires sont niés puisqu’ il est désormais entendu que pour qu’un effet secondaire soit pris en considération il faut que le lien de causalité avec le médicament ou le vaccin ait pu être établi de manière certaine.

Une logique éthique de protection de la santé publique voudrait qu’on retienne comme effets secondaires avérés tous ceux dont le lien avec le médicament n’a pas pu être formellement exclu, et qu’on s’efforce d’évaluer la sous-notification afin d’apporter les corrections nécessaires.

Malgré cela, et même en ne tenant compte que des effets secondaires notifiés, le très mauvais rapport bénéfice/risque du vaccin est manifeste, malgré les affirmations répétées et mécaniques des Agences nationales et européenne disant que les vaccins contre le méningocoque C sont « safe » (sûrs).

Les effets indésirables graves (2) déclarés pour le Meningitec au début de la campagne de vaccination étaient de 861 pour 19,2 millions de doses soit de quelques 4,5 pour 100 000 ou 45 par million (voir ici l’avis du CSHPF) http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_080302_meningo_conjugue.pdf . Cela fait beaucoup dès lors que la réduction du nombre de cas de méningite espérée est, au mieux, de l’ordre de 1 pour 1 million.

D’autres effets indésirables graves ont été signalés en Belgique au début de la campagne de vaccination en 2002 menée avec les vaccins Meningitec et Neisvac.

Entre le début de la campagne de vaccination, en décembre 2001 et février 2002 le centre de pharmacovigilance belge a reçu 21 notifications d’effets indésirables pour lesquels un lien avec la vaccination était suspecté. On peut supposer qu’en aussi peu de temps ces notifications ne portaient que sur quelques dizaines de milliers de vaccinations. Parmi ces 21 effets secondaires 10 notifications de pseudo-méningite (inflammation méningée sans infection) chez des sujets de 5 à 20 ans, dont une perte partielle bilatérale de l’audition chez une petite fille de 7 ans, réversible en 8 mois. 7 patients sur 10 ont récupéré. On notait aussi un laryngospasme chez un garçon de 8 ans (spasme du larynx avec difficultés respiratoires), deux notifications de purpura thrombopénique chez des enfants de 3 et 11 ans et un cas de paralysie faciale chez un enfant de 11 ans.

Les convulsions sont parmi les effets secondaires graves constatés les plus fréquents avec ces vaccins et sont décrits dans le RCP http://afssaps-prd.afssaps.fr/php/ecodex/frames.php?specid=69391124&typedoc=R&ref=R0186004.htm (résumé des caractéristiques du produit) de la manière suivante : « De très rares cas de crises convulsives ont été rapportés suite à la vaccination par MENINGITEC; les patients ont généralement récupéré rapidement. Certaines des crises convulsives rapportées pouvaient être des syncopes. Le taux de crises convulsives rapportées se situait en dessous du taux de référence de l'épilepsie chez les enfants. Chez les nourrissons, les crises convulsives étaient généralement associées à de la fièvre et étaient vraisemblablement des convulsions fébriles ».

Un effet secondaire grave « très rare » est un effet dont la fréquence peut aller jusqu’à une fois pour 10 000 et donc qui peut-être quelques 100 fois plus fréquent que les bénéfices attendus de la vaccination.

Dans un rapport de la MHRA http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-p/documents/websiteresources/con2022528.pdf, l’agence de pharmacovigilance britannique, les cas de convulsions déclarés présentent une fréquence de 1 pour 60 000. Ce même rapport mentionne 18 décès pour 18 millions de doses.

Parmi les effets considérés comme non graves mais très fréquents, c'est-à-dire rencontrés dans plus de 10% des cas, énumérés dans le RCP http://afssaps-prd.afssaps.fr/php/ecodex/frames.php?specid=69391124&typedoc=R&ref=R0186004.htm on trouve une fièvre supérieure à 38°C, l’anorexie, l’irritabilité, les vomissements et la diarrhée, la somnolence ou les troubles du sommeil. Et également des effets secondaires locaux : tuméfaction, douleurs.

Tout ceci semble bien indiquer que le rapport bénéfice/risque d’une vaccination généralisée est très défavorable.

LES RISQUES A MOYEN ET LONG TERME D’UNE VACCINATION GENERALISEE

Les risques toxicologiques

Même si on veut les considérer comme peu importants il est impossible de les négliger complètement. Ces risques sont aggravés par les choix technologiques des industriels.

Ainsi, les vaccins sont de plus en plus souvent composés de petites fractions du germe pathogène (polyosides du méningocoque, fractions antigéniques de virus) qui stimulent très peu par elles-mêmes le système immunitaire. C’est le cas pour la plupart des vaccins inactivés. C’est pourquoi, pour permettre une stimulation du système immunitaire, de nouveaux adjuvants sont introduits de plus en plus souvent dans les vaccins. Cela fut le cas pour le Pandemrix, vaccin anti-grippal utilisé en France pendant la grippe pandémique de 2009 et qui avait pour adjuvant le squalène. Cet vaccin a provoqué des cas de narcolepsie chez des enfants et adolescents http://docteurdu16.blogspot.com/2011/07/lagence-europeenne-protege-le-pandemrix.html

Jean-Louis Virelizier, virologue, l’avait prévu dans son cours sur les Stratégies de Survie des Virus et Défense de l’Hôte http://virologie.free.fr/documents/virologie/07-Strategie_survie_virus/Strategie_survie_virus.htm : « "Compte-tenu des progrès technologiques actuels, on pourrait être tenté d'utiliser comme préparation vaccinale de petites protéines recombinantes, ou de simples peptides synthétiques correspondant aux antigènes donnant lieu à des réponses humorales neutralisantes et protectrices. Cette attitude, toutefois, n'est que superficiellement logique, et peut aboutir à de graves déboires. L’immunogénicité des peptides est souvent médiocre, et impose l'utilisation d'adjuvants qui ne peuvent remplacer la dissection naturelle d'un virus par le système lymphocytaire T, et moins encore la reconnaissance intrastructurale différentielle d'une particule virale par les lymphocytes T et B, décrite plus haut. Dans ces conditions, la quantité d'anticorps produite sera médiocre malgré la répétition des injections, ce qui constitue un grave obstacle aux campagnes de vaccination, particulièrement dans le Tiers-Monde. "

L’utilisation d’adjuvants comme les composés à base d’aluminium (hydroxide, phosphate ou sulfate d’aluminium) ne peut pas être considérée comme totalement sans danger. La toxicité de l’aluminium, principalement neurologique, a été démontrée de manière expérimentale sur la souris et de manière accidentelle sur l’homme lorsque des produits contenant ces composés ont été administrés aux prématurés en néonatologie et à des jeunes dialysés provoquant une forme de démence chez ces derniers et un retard psychomoteur chez les nourrissons. Il s’agissait alors d’administrations répétées ou prolongées dans le temps.

La liaison de l’aluminium avec d’autres molécules comme les toxines incluses dans les vaccins méningococciques conjugués forme des complexes qui empêchent son élimination urinaire. La barrière hémato-méningée est aussi plus perméable aux molécules chez le nourrisson et l’enfant (Tomljenovic, 2011) http://vaccinexchange.files.wordpress.com/2011/05/tomljenovic_shaw-cmc-published2.pdf . On ignore, d’autre part, quels sont les seuils toxiques, par prise ou cumulatifs. Mais les doses tolérables sont forcément plus faibles chez l’enfant.

La toxine diphtérique CRM 197 utilisée dans le Méningitec a en elle-même un potentiel toxique (QIAO 2007) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S004101010700356X

Le risque de réduction du portage et de remplacement des sérogroupes

La réduction du portage du méningocoque C, qui était redoutée par divers auteurs, s’est effectivement produite en Grande Bretagne. Mais pour l’instant on n’a pas mis en évidence de remplacement des sérogroupes.

Le risque de réduction de l’immunité naturelle, d’absence d’immunisation des nourrissons par les anticorps maternels, et d’augmentation de la fréquence et de la gravité des cas de méningite chez les nourrissons

Il ne s’agit pas de science fiction puisque cela a été observé pour la coqueluche et a rendu nécessaires des rappels itératifs et de plus en plus tardifs du vaccin anticoquelucheux. Cela a eu lieu également pour la rougeole, où l’interruption de la circulation du virus suite à la vaccination de masse des enfants, a provoqué un report des cas vers des nourrissons de moins de un an et vers des adultes qui présentent plus souvent des formes graves et doivent être hospitalisés.

L’immunité naturellement acquise contre le méningocoque se présente comme cela :

D’après Pollard & Frasch

On voit que la proportion de la population immunisée augmente rapidement avec l’âge pour atteindre des taux de l’ordre de 90%. Elle est ensuite probablement maintenue grâce aux contacts avec des porteurs sains, c'est-à-dire à la circulation naturelle du méningocoque.

En cas de diminution du portage et de moindre réactivation naturelle de l’immunité, les mères ne transmettraient pas d’anticorps à leurs enfants, et le moindre contact avec un porteur pourrait avoir des conséquences graves pour les nourrissons.

Le problème est donc complexe et une vaccination systématique ne devrait pas être entreprise au hasard mais tenir compte de l’évolution à long terme de l’immunité de l’ensemble de la population.

Le risque de la nécessité de rappels itératifs

L’immunité naturelle ou non spécifique du jeune enfant n’étant pas stimulée, ou partiellement, par ce vaccin fractionné, le risque existe de devenir totalement dépendants, pour se protéger, de rappels itératifs du vaccin, au risque de connaître des flambées épidémiques graves si ces rappels n’étaient pas pratiqués. Chaque rappel supplémentaire augmentant à la fois les coûts et les risques d’effets secondaires.

C’est ce type de considérations qui avait amené le CSHPF à refuser la généralisation du vaccin contre la varicelle en 2004. http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_190304_varicelle_def.pdf

Le risque d’augmenter indéfiniment les dépenses pour des vaccins qui n’offrent que peu ou pas de bénéfices pour la santé publique

Le rapport du groupe de travail du HCSP http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090424_meningC.pdf considérait déjà en 2009 que le rapport coût /bénéfice dépassait les normes acceptables pour la plupart des stratégies de vaccination envisagées. Ces coûts sont pourtant très généreusement calculées puisque le coût tolérable par convention dans les pays industrialisés est de 50 000 dollars par année de vie hypothétiquement gagnée en bonne santé, et donc supérieur au PIB par an et par habitant de la France.

Le remboursement des vaccins étant accordé de manière automatique dans les faits après avis favorarble du Comité technique de Vaccination et du HCSP, l’augmentation rapide des dépenses pour des vaccins apportant peu ou pas de bénéfices pour la santé publique pose la question du service réel rendu par une vaccination à titre systématique par ces vaccins et de la juste allocation des ressources dans un objectif d’amélioration de la santé publique.

En conclusion

Seule la faible « acceptabilité » par le public de certains vaccins a pu freiner un peu jusqu’ici le développement explosif du marché des vaccins. Les autorités sanitaires n’ont pas osé recommander la généralisation de vaccins dont elles avaient la certitude qu’ils ne seraient pas acceptés par le public. Il en a été ainsi de celui contre la varicelle.

L’industrie pharmaceutique a, dans ses pipelines, plus de 245 vaccins préventifs et 90 vaccins thérapeutiques. Il est donc important pour tout le monde, et, en particulier, pour les médecins et les parents, d’acquérir une culture en matière de vaccins face à une publicité et des pratiques de marketing et de lobbying de plus en plus agressives et de moins en moins contrôlées.

Un rapport de 2010 de la DREES (Direction de la Recherche des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er729.pdf se félicitait du « dynamisme » du marché des médicaments et du fait que « En 2008, la classe thérapeutique« autres vaccins » a le plus contribué à la croissance du marché des médicaments remboursables (0,8 point) ».

Bravo, donc, aux vaccins et aux laboratoires pharmaceutiques.

Mais pour qui était vraiment le bénéfice ?

Références

(1) Par ordre chronologique d’introduction les vaccins recommandés à titre systématique chez l’enfant en l’adolescent dans le calendrier vaccinal http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Tableau_des_vaccinations_recommandees_chez_les_enfants_et_adolescents.pdf sont le vaccin contre la diphtérie rendu obligatoire en 1938, le vaccin contre le tétanos, obligatoire depuis 1940, le vaccin contre la coqueluche, introduit en 1962, le vaccin contre la poliomyélite, obligatoire depuis 1964, le vaccin trivalent contre la rougeole les oreillons et la rubéole, généralisé en 1986, le vaccins contre l’Haemophilus Influenza de type b, commercialisé depuis 1992. Le BCG n’est plus obligatoire et est réservé aux groupes à risque depuis 2007.

(2) effet indésirable grave : un effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation http://ead.univ-angers.fr/~pharmaco/pharmacovigilance/definitions.htm

Je n’ai pas de conflits d’intérêts

Je remercie :

MG pour m’avoir permis de récupérer mes anciens articles ce qui m’a évité de tout reprendre depuis le début

Virginie Belle, pour la référence au sujet de l’aluminium

Et Jean-Claude Grange pour tout le reste

LE NEPHROLOGUE ET COCKCROFT

2008-10-09T21:50:00.002+02:00

UN SPECIALISTE QUI SERT A QUELQUE CHOSE

Alain Meyrier, consultant dans le service de néphrologie de l’Hôpital Pompidou, a écrit un éditorial dans le numéro du 27 février de la Revue du Praticien Médecine Générale[1] qui met du baume au cœur dans l’esprit de ses futurs correspondants en raison du ton et de l’humour qu’il a employés tout autant que des informations qu’il délivre.

Que dit-il ? Qu’il reçoit trop souvent des patients chez qui on découvre une insuffisance rénale sur la seule foi de la formule de Cockcroft. Et qui donne des conseils judicieux. Etonnant, non ?

Je résume l’affaire : Pour que la formule de Cockcroft fournisse une valeur proche de 100 mL/mn chez une personne âgée (même 60 ans) il faudrait que la créatininémie atteigne des valeurs très basses, ce qui ne s’observe que chez des gens très dénutris, à la masse musculaire misérable, puisque la source de la créatinine est le muscle squelettique. L’auteur ajoute avec humour : ces personnes sont certainement malades, mais pas des reins…

Conclusions pratiques : la clairance de la créatinine baisse avec les années avec une créatininémie à peu près normale ; si vous avez un doute : faites une bandelette urinaire et échographiez les reins : l’absence de protéinurie et une écho rénale normale confirment l’absence de néphropathie et éviteront d’encombrer les consultations de néphrologie.

L’intérêt de la formule de Cockcroft est aussi d’indiquer de se méfier des produits à élimination rénale comme la digitaline ou les aminoglycosides… Quant au patient diabétique : méfiez-vous de la metformine.

Ah, encore une chose,le titre de son article était : Cockcroft, que de C l’on commet en ton nom.

[1] Meyrier A. Cockcroft, que de C l’on commet en ton nom. Rev Prat MG 2007;21 (n°760/761):201

AVRIL 2007

CHOISIR UN CORRESPONDANT

2008-10-09T21:41:00.003+02:00

A QUI ADRESSER UN PATIENT

Il est assez difficile de prescrire ses correspondants en DCI et il est tout aussi difficile de connaître leurs excipients.

N’oublions pas que la majorité des adressages de patients se fait pour des raisons loco-régionales plus que pour des raisons de compétence. Le malade ayant sa part de responsabilité lui qui, comme disait Kouchner, peut faire 50 kilomètres pour acheter sa moquette, mais refuse de faire la même distance pour être opéré de l’appendicite. Les excipients des correspondants, toutes choses supposées égales par ailleurs (c’est à dire le principe actif), sont très importants au même titre que le conditionnement mais il ne faut pas confondre les bons et les mauvais excipients : comme je le dis souvent à mes malades, « Il vaut mieux aller voir un bon médecin désagréable qu’un mauvais médecin aimable » mais les deux qualités sont souhaitables. Qu’est-ce qu’un bon spécialiste ? Qu’est-ce qu’un mauvais spécialiste ?

Il peut s’agir d’un pur problème de compétence mais les études randomisées sur les spécialistes ne courent pas les rues…

La lettre du spécialiste est un bon moyen d’évaluation (mais il vient après coup) et il serait normal que le courrier d’adressage fût de qualité.

L’adressage aux correspondants est un sujet majeur des réunions de pairs car cela permet de discuter non seulement de la personnalité du correspondant éventuel (la forme pharmaceutique ou la couleur de la gélule ou la praticité du blister) mais aussi de ses pratiques (validité du diagnostic, traitements proposés, conseils délivrés) et de ses propres adressages.

L’adressage des spécialistes à un autre spécialiste est aussi un critère crucial : quand le cardiologue adresse au pneumologue, pourquoi le fait-il ? Pour la SCP ou pour la santé du patient (les dépassements d’honoraires sont un point important à considérer tant pour le spécialiste consulté que pour les futurs adressages) ?
Dans quel (le) hôpital / clinique adresse-t-il la patient ? Pour quelles raisons ? Et en a-t-il informé le médecin traitant auparavant ?

Tout MG ne peut pas avoir d’avis sur tout et, notamment, sur le degré de compétence réelle de ses correspondants : il ne peut être le spécialiste en toute matière sinon celui de son patient.

Prenons l’exemple des stents actifs dont l’usage et les indications ont fait l’objet de recommandations (et de réévaluation ) par la FDA [1] et de commentaires (un peu orientés par les fabricants de matériel mais pas inintéressants à lire) sur le site de theheart.com [2]. En résumé (pour votre cardiologue correspondant ou pour le service d’urgence où votre malade pourrait être adressé) êtes-vous certain que les indications de la pose de stent actif sont respectées (c’est hors indications, selon les recommandations de la FDA, que les complications sont les plus fréquentes) ? Etes-vous au courant de la qualité et de la longueur du traitement antiagrégant ? Réponse : six mois au moins d’aspirine / clopidogrel et plus si possible (un an probablement).
[1] http://www.fda.gov/cdrh/news/010407.html

[2] (http://www.theheart.org/article/760859.dothe heart.org

AVRIL 2007

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

2008-10-09T21:29:00.000+02:00

QUAND EN FINIRA-T-ON AVEC LE THS FRANCAIS ?

1 ) Je voulais glisser un mot ici de la controverse sur le THS entre Dupagne, éminent MG, et Rozenbaum, éminent gynécologue. Tout est bien qui finit bien : le Tribunal, mais pas le Conseil de l’Ordre dont nous dirons ici combien il est honnête, respectueux, politiquement correct et jamais avare de commentaires et de décisions allant dans le sens du bien des patients et des malades (ouf), a reconnu que Rozenbaum était bien sous influence et qu’il donnait des avis non indépendants en raison des subventions qu’il reçoit de l’industrie pharmaceutique. Que notre collègue Dupagne n’avait dit tout haut que ce que tout le monde pensait tout bas. Qui en avait douté ?

2) Une nouvelle analyse issue du Women’s Health Initiative Study (n= 27000) [1] ne tranche pas sur le fait se savoir si le début du THS tôt après la ménopause (<> 19 ans). En revanche les auteurs en tirent deux confirmations : a) dans les trois groupes le risque cardiovasculaire est accru ; b) le THS doit être utilisé à court-terme pour soulager les symptômes vasomoteurs modérés à sévères mais plus au long cours dans le but de réduire le risque cardiovasculaire.

3) C’EST CLAIR ? ROZENBAUM

[1] JAMA article (Free abstract; full text requires subscription) http://click2.nejm.org/cts/click?q=227;223918;%2BE65oRMnAbNyJjGJqtk5XyPhYbkC2s%2BX%2BWwuVZo0oIk%3D

AVRIL 2007

ANTIDEPRESSEURS

2008-10-09T21:26:00.000+02:00

Article intéressant sur les antidépresseurs ; il s’agit malheureusement d’une étude rétrospective (mais ça vaut mieux que rien) parue dans le numéro du 3 février du British Medical Journal (quand allez-vous consulter régulièrement cette remarquable revue généraliste ?) http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7587/242 qui dit que la venlafaxine est associée de façon consistante à des risques de suicide réussis plus élevés qu’avec le citalopram, la fluoxetine et la dothiepin.

Je vous propose maintenant la version non politiquement correcte de cette affaire : l’Effexor entraîne plus de suicides réussis que le Zoloft, le Prozac ou le Prothiaden. Dans cet article on n’a rien sur le seropram mais on sait que les Autorités américaines avaient prévenu les utilisateurs chez les enfants comme chez les adultes.

AVRIL 2007

PAS DE STATINES CHEZ LES FEMMES DE PLUS DE 65 ANS

2008-10-09T21:18:00.000+02:00

Controverse dans Lancet à propos du bénéfice que l’on pourrait tirer de l’usage des statines chez les femmes et chez les personnes âgées de plus de 65 ans !

Sur les sept études randomisées de prévention primaire chez les femmes et les neuf chez les plus de 65 ans, aucune n'apporte la preuve du bénéfice des statines dans ces conditions.

En matière de mortalité totale, aucune différence n'est notée chez les femmes et les plus de 65 ans. Les événements sont significativement réduits sous statine, mais seulement de 1,5 % en valeur absolue. « C'est peu, il faut traiter 67 personnes pendant cinq ans pour éviter un événement » résument les commentateurs du Lancet, les Drs J Abramson (Harvard Medical School, Boston) et J Wright (University of British Columbia, Vancouver) qui demandent une révision des recommandations du National Cholesterol Education Program de 2001 . A suivre.(l'article n'est plus disponible en ligne).

Commentaire personnel : les râleurs de tous poils qui critiquent les programmes de limitation des prescriptions de statines par la CPAM et refusent, pour cette raison et pour d’autres, et accusent, pour cette raison et pour d’autres, de recevoir les DAM dans leurs cabinets, et qui hurlent contre les médecins conseils qui marchent à le prime (sans compter le mépris dans lequel ils les tiennent), et qui considèrent que la maîtrise comptable remplace la maîtrise médicalisée, feraient mieux de lire ces critiques et de regarder leurs dossiers et le nombre de prescriptions de statines qui, selon, ces commentaires (encore critiqués et criticables et pas seulement par les lobbyistes de l’industrie pharmaceutique), seraient peu justifiées. Je l’ai fait, mes amis, et je puis vous dire, sans autoflagellation et sans autocritique excessive, que je pourrais faire mieux et qu’il y a encore du boulot. A vos dossiers !

AVRIL 2007

LE DIABETE EN MEDECINE GENERALE

2008-10-09T21:08:00.000+02:00

EXPERTISE INTERNE ?

Un article récent paru dans la Revue du praticien Médecine Générale [1] (n°756/757 du 30 janvier 2007) donne pour le moins à penser.

Un questionnaire postal pour lequel 73 MG de la région lilloise ont répondu (sur 170 contactés) montre que si 85 % des MG se disent bien informés sur les recommandations officielles sur le diabète, ils invoquent les raisons suivantes pour leur non suivi : en majorité les MG ne prescrivent pas par oubli
qu’il s’agisse de l’HbA1c (54 %), du bilan lipidique (52 %), de la créatininémie (59 %), de la microalbuminurie (77 %), de l’ECG (50 %)ou du FO (61 %) !
Le reste est à l’avenant.

Les MG aimeraient un carnet de suivi du diabétique (78 %). On croit rêver ! Ceux-là mêmes qui étaient contre les carnets de santé veulent un carnet de suivi. Ils n’ont pas de dossiers pour leurs patients ? Ils n’ont pas de formulaires informatisés ?

Commentaire : Plutôt que de lancer des anathèmes sur tous les médecins parce qu’ils ne prescrivent pas en dci (Prescrire) ou de défendre tous les médecins quoi qu’ils fassent dans leur pratique (les syndicats), ne pourrait-on pas réfléchir sur les raisons qui empêchent les médecins généralistes (cette enquête ne concernait qu’eux) de prescrire des dosages d’hémoglobine glyquée ou de rechercher une microalbuminurie chez leurs patients diabétiques. Faut-il installer des radars automatiques dans les cabinets de médecins car, même en les prévenant, dans une enquête, ils n’en font pas plus ?…

Dans cette affaire il n’est pas question d’agiter des chiffons rouges comme ceux de la non prescription en dci (encore que le fait de s’intéresser à la prescription des examens complémentaires et à la façon dont ils sont pratiqués pourrait entraîner les MG à mieux prescrire…) ou du rôle de Big Pharma dans la non prescription de critères de substitution (alors que les visites médicales sont pleines de diminution de l’HbA1C et de la microalbuminurie… à tort ou à raison, on en conviendra…), il faut, au contraire, s’interroger sur

1) le manque de formation des MG,

2) leur manque de FMC autoévaluée,

3) leur incompétence,

et 3) leur manque d’intérêt pour leur métier…

Car, qu’y a-t-il de plus important que de s’occuper des patients ALD diabétiques ? Qu’y a-t-il de plus important que de passer du temps avec de tels malades ? Qu’y a-t-il de plus exaltant que de s’entretenir avec eux et de leur expliquer les enjeux de leur maladie pour laquelle on dispose de temps ?… Sont-ce des questions de morale qui ne doivent pas être posées ? Si des MG ne sont pas capables de s’intéresser à des malades qui représentent un enjeu majeur de santé publique, il n’y a plus qu’à tirer l’échelle…

[1] Charlet E, Jourdain M, Hannequart Ph. Suivi du diabète de type 2. Enquête auprès de 170 médecins généralistes lillois. Rev Prat Med Gen 2006;20:109-11

AVRIL 2007

KETEK/ TELITHROMYCINE : STOP !

2008-10-09T21:03:00.000+02:00

LE KETEK EST A ECARTER !

Je vous propose de lire un commentaire fait par un ex membre de la FDA et qui vient d’être publié dans le New England Journal of Medicine [1].

Aujourd’hui 23 cas d’atteintes hépatiques sévères et 12 cas de défaillance hépatique, dont 4 fatales, ont été attribuées au Ketek. A la fin de 2006, Ketek a été impliqué dans 53 cas d’effets hépatotoxiques. La FDA n’a changé les que 16 mois après que les premiers cas d’atteintes hépatiques ont été connus. Le retrait de deux indications, sinusite bactérienne aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique, pour lesquelles l’efficacité de Ketek n’a jamais été démontrée n’est survenu que le 12 février 2007, seulement un jour avant l’audition de Ketek devant le Congrès.

Cet article insiste également sur toutes les « anomalies » relevées dans le suivi des études cliniques par Sanofi-Aventis et le fait que le Congrès ait mis en route deux enquêtes sur l’acceptation par la FDA de données frauduleuses de sécurité d’emploi et d’essais menés dans des conditions inappropriées pour obtenir la mise sur le marché…
Nous y reviendrons.

[1] http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/16/1601?query=TOC l’accès est free.

AVRIL 2007

SINUSITE CHEZ LES BRITISH

2008-10-09T20:58:00.000+02:00

Cela ne vous étonnera pas : les Britishs sont assez mesurés dans le traitement de la sinusite aiguë (définie comme inférieure à 4 semaines) [1].

Voici ce que dit cet article : la base du traitement est le soulagement symptomatique par les antalgiques ; peu d’arguments plaident en faveur de l’utilisation d’antihistaminiques, de corticoïdes intra nasaux, de douches nasales ou de vasoconstricteurs. Un certain nombre d’études supportent l’usage d’antibiotiques avec une différence de 3 à 5 % de taux de guérison par rapport au placebo et ce, d’autant plus que les symptômes étaient sévères et persistants (> 5 jours). L’amoxicilline et le coamoxiclav, tout comme les céphalosporines et les macrolides sont considérés comme efficaces bien que les deux derniers pourraient avoir moins d’effets indésirables. Des topiques corticoïdes en spray pourraient avoir un effet additif.

Quelles sont, selon cet article, les raisons d’adresser le patient à un ORL ? (on rappelle ici que le système de santé anglais est bien différent du système français puisque les ORL sont avant tout des chirurgiens et qu’ils exercent à l’hôpital) : signes unilatéraux (en particulier polype ou masse), saignement, diplopie ou ptose oculaire, paresthésie maxillaire, écoulement oculaire ou œdème, suspicion de complication intra craniale ou intra orbitaire, patient immunodéprimé.

Commentaire : le tout antibiotique mérite d’être revisité, même dans le cadre des sinusites aiguës. Il faut aussi se rappeler, qu’en dehors des complications, on a le temps. Que les ORL ont un rôle de conseil à jouer et ce, d’autant plus que vous les connaissez et que vous connaissez leur modération…

[1] http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7589/358 Je suis désolé mais il n’est plus possible de se connecter à cet article sans abonnement au BMJ online dont le prix a été multiplié par plus de deux depuis l’an passé (70 €) !

AVRIL 2007

PARACETAMOL : S'EN MEFIER

2008-10-09T20:54:00.000+02:00

Intéressant article dans Médecine de février 2007 à propos de la sécurité d’emploi du paracétamol.

Majoration des effets des antivitamines K : plusieurs études montrent qu’il existe une relation dose-dépendante entre l’élévation de l’INR et la prise de paracétamol. Une étude française en cross-over randomisée en double-aveugle versus placebo indique que l’augmentation de l’INR serait maximale au 4° jour de traitement par le paracetamol (à 4 g / jour).

Quelles doses ? Des études rapportées dans le Lancet [1] indiquent que le paracétamol est la principale cause d’insuffisance hépatique aiguë, pathologie gravissime puisque plus de 85 % des patients atteints non transplantés décèdent. Une étude randomisée paracetamol vs placebo a montré que même en dessous de 4 g / j , le tiers des volontaires sains augmentait son taux d’ALAT de plus de 3 fois (jusqu’à 8 fois chez 27 % d’entre eux) alors qu’aucun sujet n’était atteint dans le groupe placebo. Se méfier donc des patients, notamment alcooliques, tabagiques, consommateurs de paracetamol et prenant des médicaments potentiellement hépatotoxiques.
Plus de diantalvic ! Plus de paracetamol ?

[1] Jalan R et al. Paracetamol: are therapeutic doses entirely safe ? Lancet 2006;368:2195-6

AVRIL 2007

AERATEURS TRANSTYMPANIQUES

2008-10-09T20:46:00.000+02:00

PAS DE YOYOS CHEZ LES ENFANTS QUI PARLENT ET QUI ENTENDENT BIEN

La tympanoplastie est un sujet controversé.
Des auteurs américains de Pittsburgh [1] ont réalisé un essai dont je ne peux vous faire lire que l’abstract [2] pour des raisons d’abonnement.
Une étude précédente avait montré que chez des enfants de trois à six ans présentant une otite moyenne (depuis plus de 90 jours si elle était bilatérale et plus de 135 jours si elle était unilatérale) l’implantation randomisée immédiate ou différée de yoyos ne montrait pas de différence significative sur des critères neurocognitifs entre les deux groupes.
Cette nouvelle étude a suivi 391 des 429 enfants de la cohorte originale ; l’appréciation comportait développement de la parole et du langage, intelligence, progrès scolaire, et attitudes des enfant s vis à vis de leurs parents et des enseignants, et, encore une fois il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes.

Conclusion : si le débat n’est pas clos, notamment chez les enfants qui ont un léger retard de parole avec un déficit d’au moins 40 dB…méfions-nous des ORL qui prennent les tympans des enfants pour des aires de jeux et d’honoraires.

[1] Paradise JL et al. Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age. N Engl J Med 2007 Jan 18; 356:248-61.
[2] [Medline abstract]

AVRIL 2007

SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE

2008-10-09T20:42:00.000+02:00

EDITORIAL AVRIL 2007

Ainsi, par la grâce d’une décision administrative, me suis-je réveillé un matin spécialiste en médecine générale. Je me suis enrichi en dormant. Ne croyez surtout pas que j’aie fait quelque chose de plus depuis l’obtention de mon diplôme de médecin en 1979, que je le doive à un quelconque mérite, que j’aie travaillé un peu plus mon mental, que j’aie passé un examen, pas plus un concours, que je me sois formé depuis ma sortie (lointaine) de la Faculté, que j’aie suivi des cours particuliers avec Acadomia, que la Faculté m’ait enseigné quelque chose de nouveau, non, je suis devenu un SPECIALISTE par la Grâce d’une décision politique. Comme Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir j’exerçais donc une spécialité sans le savoir.
Pour obtenir cette spécialisation on nous demande d’écrire au Conseil de l’Ordre que nous pratiquons la Médecine Générale de façon exclusive. Ca veut dire quoi faire de la médecine générale de façon exclusive ? Existerait-t-il un corpus de Médecine Générale ? Ca se saurait. On peut certes lire sur ce sujet des déclarations d’intention d’ordre général mais où sont les études sur le contenu pour une spécialité qui n’a pas de contenant ? Faire de la médecine générale de façon exclusive, est-ce ne pas faire de cardiologie, pas de dermatologie, pas de pneumologie, que sais-je encore ? Non, il est possible, si j’ai bien compris que l’exclusivité signifie n’être ni homéopathe, ni mésothérapeute, ni régimologue, ni ostéopathe, ni naturopathe voire ni psychothérapeute jungo-freudien. En tous les cas il semble s’agir de raisons négatives car les raisons positives seraient de promettre de se conformer aux recommandations exclusives et validées par l’HAS et les Comités Centraux de la SFMG et de La Revue Prescrire réunis, les nouveaux spécialistes y sont-ils prêts ?
Je suis donc surpris (mais ravi) d’être un spécialiste et de l’avoir été sans le savoir. Du moment que je ne suis pas Le Médecin Malgré Lui, mieux vaut se réjouir avec tous les Thomas Diafoirus de la terre généraliste. D’amour belle MG vos yeux me font mourir. Peu importe que la spécialité Médecine Générale soit si peu enseignée, si peu publiée, si peu confrontée, si peu spécifique, si peu représentée, si peu théorisée au contraire de la prose moliéresque… En quoi ma nouvelle compétence va-t-elle changer quelque chose à mes habitudes ? Vais-je devoir me conformer à l’idéal du spécialiste (nœud papillon, dépassements, Porsche…) ? Ou dois-je seulement me gargariser de mon titre ronflant en l’inscrivant en lettres d’or sur ma plaque ou au frontispice de mes ordonnances ? Sans compter ma maman qui va enfin pouvoir être fière et parler à ses copines d’un fils qui cote en Cs… Il est vrai que les conséquences de cette « reconnaissance » vont être multiples et variées : les syndicats de spécialistes vont englober tout naturellement les syndicats de médecins généralistes, adieu MG France, FMF, EG… Les cabinets de médecine générale vont être enfin fréquentés par des porteurs de maladies et non plus par de vulgaires patients imaginaires sans étiquette à brandir comme preuves de leur effective participation au parcours de soins...
Elle est pas belle, la vie ?